Vernetzung der Kollagenfasern in der Hornhaut (CXL) – Hilfe beim Keratokonus

Eine Fallstudie zur photooxidativen Kollagenvernetzungstechnik von Dr. Shaher Saad Eddin, OD, Amman-Jordanien, Beitrag der Abteilung für Augenheilkunde der Universität Eriwan Armenien.

Entwickelt, um der fortschreitenden Hornhautverdünnung und damit dem Fortschreiten des Keratokonus entgegenzuwirken . Durch die Vernetzung kann eine zusätzliche kovalente Bindung zwischen Kollagenmolekülen erreicht werden, die das Kollagengerüst stabilisiert und verschiedene Gewebeeigenschaften verändert.

Dies ist eine Maßnahme zur Erhöhung der Steifheit der Hornhaut (insbesondere der Stroma-Schicht), um das Fortschreiten des Keratokonus zu verringern.

Bei Verwendung von Ultraviolett-A-Wellen und nach Sättigung der Hornhautschicht mit einer Vitamin-B2-Behandlung (Riboflavin).

Innerhalb eines Jahrzehnts ist dies eine sehr erfolgreiche Behandlung für Keratokonusfälle geworden , insbesondere in frühen und moderaten Stadien.

Die Mikroanatomie der menschlichen Hornhaut

Die menschliche Hornhaut hat fünf Schichten. Von der Vorderseite (dies ist die äußere Hornhautoberfläche, die man berühren kann) bis zur Rückseite sind die Schichten der menschlichen Hornhaut:

Diese Behandlung begann 2008 in Jordanien im Eye Specialty Hospital

Das Ziel dieser Behandlung ist es, die Steifheit der Hornhaut (Stroma-Schicht) durch Verwendung von Ultraviolett-A-Wellen zu erhöhen, nachdem die Stroma-Schicht der Hornhaut durch Anwendung von Vitamin B2 (Riboflavin) gesättigt wurde.

Riboflavin (Vitamin B2) hat zwei wesentliche Funktionen. Es absorbiert UV-Strahlung und wirkt als Photosensibilisator zur Erzeugung einer reaktiven Sauerstoffspezies ( Singulettsauerstoff ). In Kombination mit UV-Licht bildet Riboflavin Radikale, die die Vernetzung verursachen. Wenn Riboflavin das Stroma ausreichend durchdringt, schützt es auch die tieferen Gewebe wie die Augenlinse, den Glaskörper (Corpus Vitreum) und die Netzhaut.

Dieser Prozess ist zwar relativ neu, hat sich jedoch in den letzten Jahren weiterentwickelt und mehr Aufmerksamkeit auf sich gezogen, um in Frage kommende Patienten mit guten Erfolgsaussichten zu ermitteln.

Diese Entwicklungen umfassen die verschiedenen Techniken sowie die UV-A-Geräte, die während der Behandlung angewendet werden sollen.

Es gibt drei maßgeblich Behandlungstechniken:

• Epithel (off) entfernen: Dies bedeutet, dass die dünne Epithelschicht, die erste Schicht, die die Hornhaut der Augenoberfläche bedeckt, entfernt wird. Dies ermöglicht ein schnelleres Eindringen des Riboflavins.
• Epithel (on) nicht entfernen: Transepitheliale Hornhautvernetzung, bei der das Epithel auf der Hornhautoberfläche verbleibt. Die Hornhaut-Epitheloberfläche bleibt intakt, was eine längere Riboflavin-Ladezeit erfordert, um die Stroma-Schicht zu erreichen.
• Hornhauttasche: Bei dieser neuen Technik wird mithilfe einer Femtosekunden- Lasertechnologie eine Tasche in der Stromaschicht erstellt und anschließend das Riboflavin in die Tasche injiziert.

Es gibt verschiedene Arten von Vitamin B2, die bei der Anwendung des Hornhautvernetzungsverfahrens nützlich sind.

• Riboflavin Dextran Isotonic Solution zum Eindringen in das Hornhautstroma.
• Hypotonische 0,5% ige Riboflavinlösung ohne Dextran.

Entsprechend der Dicke der Hornhaut verwenden wir, wie unsere Erfahrung gezeigt hat, ein hypotonisches Dextran-freies Riboflavin für eine Hornhautdicke von weniger als 400 μm und das isotonische Dextran mit einer Hornhautdicke von mehr als 400 μm.

Epithel-off CXL

Die Miosis (Engstellung) der Pupille wird durch die Anwendung von zwei Tropfen Pilocarpin vor Beginn der Behandlung induziert.

Zu Beginn entfernt der Chirurg die Epithelschicht der Hornhaut und träufelt eine halbe Stunde lang alle 5 Minuten einen Tropfen isotonischer Riboflavinlösung mit Dextran auf die Hornhaut. Was folgt, ist, die Hornhaut für eine weitere halbe Stunde dem UV-A- Licht auszusetzen und der Hornhaut weiterhin Riboflavin zuzuführen.

Danach bringt der Chirurg 4 oder 5 Tage lang eine Verbandkontaktlinse auf die Hornhaut auf, bis die Epithelschicht wieder über der Stroma-Schicht der Hornhaut gewachsen ist.

Neue Geräte Entwicklungen ermöglichen es, die Zeit der Bestrahlungsbehandlung zu verkürzen, die Hornhaut wird in nur fünf Minuten ausreichend mit UV-A-Licht bestrahlt.

Epithel-on-CXL 

Wie bereits erwähnt, verbleibt das Epithel auf der Hornhaut.

Eine hypotonische 0,5% ige Riboflavinlösung ohne Dextran wird instilliert, um die Permeabilität des Hornhautepithels zu erhöhen und die Riboflavinpenetration in das Stroma zu erhöhen und eine höhere UV-A-Lichtabsorption zu erreichen.

Diese Technik wird für Patienten mit einer Hornhautdicke von weniger als 400 μm (gemessen an der dünnsten Stelle der Hornhaut) und bei Patienten über 26 Jahren mit einem langsam fortschreitenden Keratokonus empfohlen. Nicht für pädiatrische Patienten bis 18 Jahre oder Patienten über 26 Jahre mit einer Hornhautdicke von mehr als 400 μm, gemessen am dünnsten Punkt. 

Zusammenfassung

Nach unserer Erfahrung ist die Behandlung mit Epithel-Off-Vernetzung wirksamer als die Epithel-On-Vernetzung. Bei dieser Art der Behandlung sollte jedoch eine Hornhautdicke von mehr als 400 μm vorhanden sein, andernfalls verwenden wir die Epithel-On-Technik.

Es gibt einige Vorteile der Epithel-On-Technik (transepitheliale CXL) gibt. Reduziertes Infektionsrisiko, Hornhauttrübung und Verzögerungen bei der epithelialen Heilung. Außerdem ermöglicht es eine schnellere visuelle Wiederherstellung und ist weniger unangenehm.

Die neueste Technologieentwicklung, bei der mit einem Femtosekundenlaser eine Tasche in der Stroma-Schicht erstellt und das Riboflavin in diese Tasche injiziert wird, bietet einige Verfahrensaspekte wie die Reduzierung der Behandlungszeit des Chirurgen und die Beschwerden des Patienten.

Welche Patienten könnten von den Hornhautvernetzungstechniken CXL am meisten profitieren?

Nicht alle Keratokonus-Patienten werden mit diesen Techniken erfolgreich behandelt. Das Auswahlverfahren ist eine sehr sorgfältige Aufgabe für die Ärzte, die solche Maßnahmen anbieten.
Die höchsten Erfolgsraten sind bei Patienten mit Keratokonus in einem frühen Stadium wie I oder II und bei Patienten mit Ektasie nach einer refraktiven Lasik-Operation vor einem signifikanten Sehverlust zu verzeichnen.
Ziel dieser Behandlung ist es, die Progression (fortschreitende Änderungen) der Hornhautkrümmung zu stabilisieren, um gleichzeitig die Sehschärfe des Patienten und die Fähigkeit, Brillen oder Kontaktlinsen zu tragen, zu verbessern.
In einigen Fällen vernetzen wir prä-refraktive Operationen in sehr frühen Stadien des Keratokonus wie dem „Frostkegel“ mit einer guten Hornhautdicke und einem kleinen Brechungsfehler.
Die Behandlung von Hornhautgeschwüren ist ein weiterer Fall, in dem wir eine Hornhautvernetzung verwenden können.
Wie bereits erwähnt, werden die besten Ergebnisse dieser Behandlung durch einen gründlichen Patientenauswahlprozess erzielt, bei dem der Arzt alle vorhandenen Daten und Vormessungen berücksichtigt.
Der Arzt sollte eine Routineuntersuchung des Auges, einen Visus- und Glasstärkenbestimmung sowie eine Hornhauttopographie durchführen.

Die Entwicklung von UV-A-Lichtgeräten

Die Behandlung von UV-A-Licht mit veralteten Geräten dauerte für jedes Auge etwa 30 Minuten. Jetzt gibt es Geräte, mit denen die Bestrahlungszeit für jedes Auge um nur 5 Minuten verkürzt werden kann.
VEGA ist ein Beispiel für ein Gerät der ersten Generation.

CCL VARIO ist das Beispiel der neuesten Technologie

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Das Optik Inspektor Team